Χρόνιες φαρμακευτικές αγωγές και ελλείψεις βιταμινών και άλλων στοιχείων.
*Ανάρτηση: Νοέμβριος/2015
Αποτελεί αδιαμφισβήτητο γεγονός ότι ένα μεγάλο ποσοστό ανθρώπων λαμβάνει χρονίως φαρμακευτική αγωγή για πλειάδα νοσημάτων. Αρκετά κοινά τέτοια νοσήματα είναι η Αρτηριακή υπέρταση, οι καρδιαγγειακές παθήσεις και τα μεταβολικά νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και οι διαταραχές των λιπιδίων.
Είναι λοιπόν σκόπιμο να αναρωτηθεί κανείς τι μπορεί να συμβαίνει σε έναν οργανισμό από τη χρόνια λήψη ενός φαρμάκου. Εχει διαπιστωθεί βάσει μελετών ότι ανάλογα με το φαρμάκο, προκαλούνται και συγκεκριμένες ελλείψεις στοιχείων στον οργανισμό. Πολλές φορές μάλιστα είναι επιβεβλημένο μαζί με την φαρμακευτική αγωγή να χορηγείται και συμπλήρωμα κάποιας βιταμίνης προκειμένου να μην έχουμε παρενέργειες από την έλλειψή της.
Χαρακτηριστικό τέτοιο παράδειγμα είναι η ανάγκη συγχορήγησης της βιταμίνης φυλλικό οξύ (Β9), όταν χορηγείται μεθοτρεξάτη, μια ουσία που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία αρκετών αυτοάνοσων νοσημάτων. Η χρόνια λήψη μεθοτρεξάτης ανταγωνίζεται τη δράση του φυλλικού οξέος στον ανθρώπινο οργανισμό, η έλλειψη του οποίου εκδηλωνεται με στοματίτιδα, γαστρεντερικές διαταραχές, καταστολή του μυελού και της αιμοποίησης, ηπατική βλάβη κ.α.(1,2,3,4).
Μια άλλη τέτοια περίπτωση είναι η συγχορήγηση της βιταμίνης πυριδοξίνη (Β6), όταν χορηγείται αγωγή για φυματίωση και συγκεκριμένα το κύριο αντιφυματικό φάρμακο Ισονιαζίδη. Η ισονιαζίδη ανταγωνίζεται τις δράσεις της βιταμίνης Β6 στον οργανισμό, η έλλειψη της οποίας προκαλεί νευροπάθεια μεταξύ άλλων (5).
Οι περιπτώσεις που αναφέρονται πιο πάνω είναι γνωστές και καθιερωμένες στην ιατρική πρακτική. Υπάρχουν όμως και ελλείψεις, οι οποίες προκαλούνται χρονίως από άλλες μόνιμες φαρμακευτικές αγωγές και σταδιακά αναγνωρίζονται από την ιατρική επιστημονική κοινότητα.
Τα διουρητικά για παράδειγμα εξαντλούν αρκετά μέταλλα, ιχνοστοιχεία, καθώς και υδατοδιαλυτές βιταμίνες από τον ανθρώπινο οργανισμό(6). Πολύ συχνά αντιμετωπίζουμε ηλεκτρολυτικές διαταραχές από τη χρήση τους.Υπάρχουν διουρητικά, που μπορεί να προκαλεσουν αύξηση του καλίου στον ορό (καλιοσυντηρητικά) και άλλα που προκαλούν το αντίθετο. Το ίδιο συμβαίνει και με άλλους ηλεκτρολύτες όπως το Νάτριο και το Ασβέστιο. Για παράδειγμα ένα από τα πλέον κοινά χρησιμοποιούμενα διουρητικά, η φουροσεμίδη, προκαλεί αυξημένη αποβολή ασβεστίου από τον οργανισμό, με αποτέλεσμα να εξαντλεί σε μακροχρόνια χρήση το σκελετό και να προκαλεί οστεοπόρωση (7,8).
Επιπλέον οστεοπόρωση μπορεί να προκληθεί και από τη χρόνια χρήση πολλών άλλων φαρμάκων όπως είναι τα αντικαταθλιπτικά, τα αντιεπιληπτικά, τα αντιψυχωσικά, οι θυρεοειδικές ορμόνες, φάρμακα γαστρικών παθήσεων και κάποια αντιδιαβητικά.Την ίδια παρενέργεια έχει και η χρόνια χορηγηση κορτικοστεροειδών («κορτιζόνης») κάτι που είναι ευρέως γνωστο στην ιατρική κοινότητα. Σε ασθενείς που προκειται να λάβουν χρονίως κορτιζόνη συστήνεται παράλληλη λήψη προληπτικής αγωγής για οστεοπόρωση(9). Είναι ουσιώδες λοιπόν κατά τη λήψη του ιστορικού να λαμβάνεται σοβαρά υποψιν η χρόνια αγωγή του ασθενούς.
Μια πολύ γνωστή και κατα κόρον χορηγούμενη, ειδικά στη συγχρονη εποχή, κατηγορία φαρμάκων είναι οι στατίνες, ουσίες που χρησιμοποιούνται για τη μείωση της χοληστερίνης σε ανθρώπους που παρουσιάζουν διαταραχές των λιπιδίων τους. Αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν κίνδυνο ή έχουν ήδη εγκατεστημένο καρδιαγγειακό νόσημα. Πέραν όμως από τον ευεργετικό ρόλο τους που είναι η μείωση των λιπιδίων, έχουν δευτερευόντως και μια αρνητική επίδραση στη βιοσύνθεση του συνενζύμου Q10, το οποίο φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην ομαλή μυική και καρδιακή λειτουργία. Έτσι σε περιπτώσεις ασθενών που λαμβάνουν αγωγή για υψηλή χοληστερίνη είναι δικαιολογημένη η παράλληλη χορήγηση Q10. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η αγωγή για υψηλή χοληστερίνη είναι συνήθως μακροχρόνια ή και εφ όρου ζωής. Μια αντίστοιχη περίπτωση προκλητής έλλειψης του συνενζύμου Q10 έχουμε και κατά τη χορήγηση β-αναστολέων, μιας κατηγορίας φαρμάκων, που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της υπέρτασης.
Τα φάρμακα, που χρησιμοποιούνται για την μείωση της οξυτητας του στομάχου και τη θεραπεία του έλκους, είναι ένα άλλο χαρακτηριστικό παράδειγμα πρόκλησης αρκετών διατροφικών ελλειμάτων βιταμινών, μετάλλων και ιχνοστοιχείων(10,11,12). Το οξύ παίζει κομβικό ρόλο στη διαδικασία της πέψης των τροφών. Ειδικά σε άτομα τρίτης ηλικίας, το στομάχι ήδη υπολειτουργεί και παράγει μειωμένες ποσότητες οξέος (αχλωρυδρία), όπως επίσης και ενός παράγοντα που απαιτείται για την απορρόφηση της βιταμίνης Β12 από τον οργανισμό (10). Σε αυτούς ειδικά τους ασθενείς διαπιστώνεται αρκετές φορές μακροχρόνια λήψη φαρμάκων που αναστέλλουν την έκκριση γαστρικού οξέος, με αποτέλεσμα περαιτέρω επιδείνωση του πρόβληματος. Εκτός των άλλων έχει βρεθεί ότι μια υποκατηγορία των φαρμάκων αυτών αυξάνει τον κίνδυνο κατάγματος στα άτομα της 3ης ηλικίας (13).
Ο κατάλογος παράθεσης παρόμοιων στοιχείων θα μπορούσε να γίνει κουραστικά εκτεταμένος. Εκτός αυτού υπάρχουν πολλά νέα φάρμακα σε κυκλοφορία, για τα οποία δεν έχουμε ακόμα επαρκή δεδομένα για τις πιθανές ελλείψεις, που μπορεί να προκαλούν. Όσο καιρό βρίσκεται σε κυκλοφορία ένα φάρμακο, τόσο περισσότερα μαθαίνουμε για τη δράση και τις πιθανές παρενέργειές του. Το σπουδαίο και πρώτης γραμμής αντιδιαβητικό μετφορμίνη, ίσως το πιο κοινό αυτής της κατηγορίας, αναγνωρίστηκε σταδιακά ότι μειώνει τη Β12(14,15). Γι αυτό το λόγο σε σύγχρονες οδηγίες θεραπευτικής του διαβήτη συστήνεται κατά περίπτωση έλεγχος και συμπληρωματική λήψη Β12 όταν χορηγείται μετφορμίνη (16). Πόσο όμως κάτι τέτοιο τηρείται?
Ακόμα δεν έχει εδραιωθεί πλήρως στην ιατρική συνείδηση ότι η χρόνια λήψη ενός φαρμάκου μπορεί να προκαλεί έλλειψη ή να ανταγωνίζεται ένα απαραίτητο για την ανθρώπινη υγεία στοιχείο. Και για να το διευρύνουμε λίγο, πόσο συνειδητά διαθέτουμε τη γνώση ότι μια ουσία που επιτελεί μια συγκεκριμένη ευεργετική δράση μπορεί ταυτόχρονα να επιφέρει χρονίως μια βλαπτική επίδραση? Κατά μία διευρυσμένη έννοια του όρου έχουμε μια χρονια φαρμακευτική παρενέργεια της οποίας πρέπει να είμαστε ενήμεροι, ώστε να λάβουμε τα κατάλληλα μέτρα – αντίδοτα. Ο τελικός στόχος είναι πάντα η διατήρηση του οφέλους προς τον ασθενή με ταυτόχρονη ελαχιστοποίηση του όποιου ενδεχόμενου κόστους.
Χαραλαμπόπουλος Χρήστος MD MSc
Ειδικός Παθολόγος.
Ενδεικτική Βιβλιογραφία.
*Ανάρτηση: Νοέμβριος/2015
Αποτελεί αδιαμφισβήτητο γεγονός ότι ένα μεγάλο ποσοστό ανθρώπων λαμβάνει χρονίως φαρμακευτική αγωγή για πλειάδα νοσημάτων. Αρκετά κοινά τέτοια νοσήματα είναι η Αρτηριακή υπέρταση, οι καρδιαγγειακές παθήσεις και τα μεταβολικά νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και οι διαταραχές των λιπιδίων.
Είναι λοιπόν σκόπιμο να αναρωτηθεί κανείς τι μπορεί να συμβαίνει σε έναν οργανισμό από τη χρόνια λήψη ενός φαρμάκου. Εχει διαπιστωθεί βάσει μελετών ότι ανάλογα με το φαρμάκο, προκαλούνται και συγκεκριμένες ελλείψεις στοιχείων στον οργανισμό. Πολλές φορές μάλιστα είναι επιβεβλημένο μαζί με την φαρμακευτική αγωγή να χορηγείται και συμπλήρωμα κάποιας βιταμίνης προκειμένου να μην έχουμε παρενέργειες από την έλλειψή της.
Χαρακτηριστικό τέτοιο παράδειγμα είναι η ανάγκη συγχορήγησης της βιταμίνης φυλλικό οξύ (Β9), όταν χορηγείται μεθοτρεξάτη, μια ουσία που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία αρκετών αυτοάνοσων νοσημάτων. Η χρόνια λήψη μεθοτρεξάτης ανταγωνίζεται τη δράση του φυλλικού οξέος στον ανθρώπινο οργανισμό, η έλλειψη του οποίου εκδηλωνεται με στοματίτιδα, γαστρεντερικές διαταραχές, καταστολή του μυελού και της αιμοποίησης, ηπατική βλάβη κ.α.(1,2,3,4).
Μια άλλη τέτοια περίπτωση είναι η συγχορήγηση της βιταμίνης πυριδοξίνη (Β6), όταν χορηγείται αγωγή για φυματίωση και συγκεκριμένα το κύριο αντιφυματικό φάρμακο Ισονιαζίδη. Η ισονιαζίδη ανταγωνίζεται τις δράσεις της βιταμίνης Β6 στον οργανισμό, η έλλειψη της οποίας προκαλεί νευροπάθεια μεταξύ άλλων (5).
Οι περιπτώσεις που αναφέρονται πιο πάνω είναι γνωστές και καθιερωμένες στην ιατρική πρακτική. Υπάρχουν όμως και ελλείψεις, οι οποίες προκαλούνται χρονίως από άλλες μόνιμες φαρμακευτικές αγωγές και σταδιακά αναγνωρίζονται από την ιατρική επιστημονική κοινότητα.
Τα διουρητικά για παράδειγμα εξαντλούν αρκετά μέταλλα, ιχνοστοιχεία, καθώς και υδατοδιαλυτές βιταμίνες από τον ανθρώπινο οργανισμό(6). Πολύ συχνά αντιμετωπίζουμε ηλεκτρολυτικές διαταραχές από τη χρήση τους.Υπάρχουν διουρητικά, που μπορεί να προκαλεσουν αύξηση του καλίου στον ορό (καλιοσυντηρητικά) και άλλα που προκαλούν το αντίθετο. Το ίδιο συμβαίνει και με άλλους ηλεκτρολύτες όπως το Νάτριο και το Ασβέστιο. Για παράδειγμα ένα από τα πλέον κοινά χρησιμοποιούμενα διουρητικά, η φουροσεμίδη, προκαλεί αυξημένη αποβολή ασβεστίου από τον οργανισμό, με αποτέλεσμα να εξαντλεί σε μακροχρόνια χρήση το σκελετό και να προκαλεί οστεοπόρωση (7,8).
Επιπλέον οστεοπόρωση μπορεί να προκληθεί και από τη χρόνια χρήση πολλών άλλων φαρμάκων όπως είναι τα αντικαταθλιπτικά, τα αντιεπιληπτικά, τα αντιψυχωσικά, οι θυρεοειδικές ορμόνες, φάρμακα γαστρικών παθήσεων και κάποια αντιδιαβητικά.Την ίδια παρενέργεια έχει και η χρόνια χορηγηση κορτικοστεροειδών («κορτιζόνης») κάτι που είναι ευρέως γνωστο στην ιατρική κοινότητα. Σε ασθενείς που προκειται να λάβουν χρονίως κορτιζόνη συστήνεται παράλληλη λήψη προληπτικής αγωγής για οστεοπόρωση(9). Είναι ουσιώδες λοιπόν κατά τη λήψη του ιστορικού να λαμβάνεται σοβαρά υποψιν η χρόνια αγωγή του ασθενούς.
Μια πολύ γνωστή και κατα κόρον χορηγούμενη, ειδικά στη συγχρονη εποχή, κατηγορία φαρμάκων είναι οι στατίνες, ουσίες που χρησιμοποιούνται για τη μείωση της χοληστερίνης σε ανθρώπους που παρουσιάζουν διαταραχές των λιπιδίων τους. Αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν κίνδυνο ή έχουν ήδη εγκατεστημένο καρδιαγγειακό νόσημα. Πέραν όμως από τον ευεργετικό ρόλο τους που είναι η μείωση των λιπιδίων, έχουν δευτερευόντως και μια αρνητική επίδραση στη βιοσύνθεση του συνενζύμου Q10, το οποίο φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην ομαλή μυική και καρδιακή λειτουργία. Έτσι σε περιπτώσεις ασθενών που λαμβάνουν αγωγή για υψηλή χοληστερίνη είναι δικαιολογημένη η παράλληλη χορήγηση Q10. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η αγωγή για υψηλή χοληστερίνη είναι συνήθως μακροχρόνια ή και εφ όρου ζωής. Μια αντίστοιχη περίπτωση προκλητής έλλειψης του συνενζύμου Q10 έχουμε και κατά τη χορήγηση β-αναστολέων, μιας κατηγορίας φαρμάκων, που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της υπέρτασης.
Τα φάρμακα, που χρησιμοποιούνται για την μείωση της οξυτητας του στομάχου και τη θεραπεία του έλκους, είναι ένα άλλο χαρακτηριστικό παράδειγμα πρόκλησης αρκετών διατροφικών ελλειμάτων βιταμινών, μετάλλων και ιχνοστοιχείων(10,11,12). Το οξύ παίζει κομβικό ρόλο στη διαδικασία της πέψης των τροφών. Ειδικά σε άτομα τρίτης ηλικίας, το στομάχι ήδη υπολειτουργεί και παράγει μειωμένες ποσότητες οξέος (αχλωρυδρία), όπως επίσης και ενός παράγοντα που απαιτείται για την απορρόφηση της βιταμίνης Β12 από τον οργανισμό (10). Σε αυτούς ειδικά τους ασθενείς διαπιστώνεται αρκετές φορές μακροχρόνια λήψη φαρμάκων που αναστέλλουν την έκκριση γαστρικού οξέος, με αποτέλεσμα περαιτέρω επιδείνωση του πρόβληματος. Εκτός των άλλων έχει βρεθεί ότι μια υποκατηγορία των φαρμάκων αυτών αυξάνει τον κίνδυνο κατάγματος στα άτομα της 3ης ηλικίας (13).
Ο κατάλογος παράθεσης παρόμοιων στοιχείων θα μπορούσε να γίνει κουραστικά εκτεταμένος. Εκτός αυτού υπάρχουν πολλά νέα φάρμακα σε κυκλοφορία, για τα οποία δεν έχουμε ακόμα επαρκή δεδομένα για τις πιθανές ελλείψεις, που μπορεί να προκαλούν. Όσο καιρό βρίσκεται σε κυκλοφορία ένα φάρμακο, τόσο περισσότερα μαθαίνουμε για τη δράση και τις πιθανές παρενέργειές του. Το σπουδαίο και πρώτης γραμμής αντιδιαβητικό μετφορμίνη, ίσως το πιο κοινό αυτής της κατηγορίας, αναγνωρίστηκε σταδιακά ότι μειώνει τη Β12(14,15). Γι αυτό το λόγο σε σύγχρονες οδηγίες θεραπευτικής του διαβήτη συστήνεται κατά περίπτωση έλεγχος και συμπληρωματική λήψη Β12 όταν χορηγείται μετφορμίνη (16). Πόσο όμως κάτι τέτοιο τηρείται?
Ακόμα δεν έχει εδραιωθεί πλήρως στην ιατρική συνείδηση ότι η χρόνια λήψη ενός φαρμάκου μπορεί να προκαλεί έλλειψη ή να ανταγωνίζεται ένα απαραίτητο για την ανθρώπινη υγεία στοιχείο. Και για να το διευρύνουμε λίγο, πόσο συνειδητά διαθέτουμε τη γνώση ότι μια ουσία που επιτελεί μια συγκεκριμένη ευεργετική δράση μπορεί ταυτόχρονα να επιφέρει χρονίως μια βλαπτική επίδραση? Κατά μία διευρυσμένη έννοια του όρου έχουμε μια χρονια φαρμακευτική παρενέργεια της οποίας πρέπει να είμαστε ενήμεροι, ώστε να λάβουμε τα κατάλληλα μέτρα – αντίδοτα. Ο τελικός στόχος είναι πάντα η διατήρηση του οφέλους προς τον ασθενή με ταυτόχρονη ελαχιστοποίηση του όποιου ενδεχόμενου κόστους.
Χαραλαμπόπουλος Χρήστος MD MSc
Ειδικός Παθολόγος.
Ενδεικτική Βιβλιογραφία.
- van Ede AE, Laan RF, Rood MJ, et al. Effect of folic or folinic acid supplementation on the toxicity and efficacy of methotrexate in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001;44:1515-1524
- Ortiz Z, Shea B, Suarez Almazor M, Moher D, Wells G, Tugwell P. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000951
- Morgan SL, Oster RA, Lee JY, Alarcon GS, Baggott JE. The effect of folic acid and folinic acid supplements on purine metabolism in methotrexate-treated rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004;50:3104-3111
- Whittle SL, Hughes RA. Folate supplementation and methotrexate treatment in rheumatoid arthritis: a review. Rheumatology. 2004;43:267-271.
- Tubercle. 1980 Dec;61(4):191-6.Pyridoxine supplementation during isoniazid therapy.Snider DE Jr.
- Zenuk C, Healey J, Donnelly J, et al. Thiamine deficiency in congestive heart failure patients receiving long term furosemide therapy. Can J Clin Pharmacol 2003;10:184-188.
- Rejnmark L, Vestergaard P, Heickendorff L, Andreasen F, Mosekilde L: Effects of long-term treatment with loop diuretics on bone mineral density, calcitropic hormones and bone turnover. J. Intern. Med. 257(2), 176–184 (2005)
- Heidrich FE, Stergachis A, Gross KM: Diuretic drug use and the risk for hip fracture. Ann. Intern. Med. 115(1), 1–6 (1991)
- Compston J: Management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Nat. Rev. Rheumatol. 6(2), 82–88 (2010).Concise update on glucocorticoid-induced osteoporosis with newer aspects of pathophysiology.
- Valuck RJ, Ruscin JM. A case-control study on adverse effects: H2 blocker or proton pump inhibitor use and risk of vitamin B12 deficiency in older adults. J Clin Epidemiol 2004;57:422-428
- Russell RM, Golner BB, Krasinski SD. Effect of antacid and H2 receptor antagonists on the intestinal absorption of folic acid. J Lab Clin Med 1988;112:458-463
- Sturniolo GC, Montino MC, Rossetto L, et al. Inhibition of gastric acid secretion reduces zinc absorption in man. J Am Coll Nutr 1991;10:372-375
- Yang, YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 296 (24): 2947-53.
- de Jager J, Kooy A, Lehert P, et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ. 2010;340:c2181.
- Kos E, Liszek MJ, Emanuele MA, Durazo-Arvizu R, Camacho P. Effect of metformin therapy on vitamin D and vitamin B(12) levels in patients with type 2 diabetes mellitus. Endocr Pract. 2012;18:179-184.
- Mazokopakis EE, Starakis IK. Recommendations for diagnosis and management of metformin-induced vitamin B12 (Cbl) deficiency. Diabetes Res Clin Pract.
